Anrede:		HerrFrau
Vorname:
Nachname:
Geburtstag: (TT.MM.JJJJ)
Telefon:
Strasse:
PLZ Ort:
Versichert bei:
Beihilfe:		ja nein
1. Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte beschreiben
2. Haben Sie ausstrahlende Schmerzen?
3. Haben Sie irgendwo ein taubes Gefühl?
4. Seit wann haben Sie Schmerzen?
5. Wodurch werden die Schmerzen verschlimmert?
6. Womit lindern Sie die Schmerzen?
7. Die Schmerzen nehmen zu beim Kopfdrehen		nach links nach rechts
8. Die Schmerzen nehmen zu		beim Vornüberbeugen des Kopfes beim Kopf nach hinten strecken
9. Haben Sie Kopfschmerzen?		oft kaum keine
10. Welche Behandlungen wurden bisher für Ihre Halswirbelsäulenbeschwerden durchgeführt und mit welchem Erfolg?
11a. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate)
11b. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) per Fax gesendet
11c. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) Originale per Post geschickt am: