Anrede:		HerrFrau
Vorname:
Nachname:
Geburtstag: (TT.MM.JJJJ)
Telefon:
Strasse:
PLZ Ort:
Versichert bei:
Beihilfe:		ja nein
1. Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte beschreiben
2. Haben Sie ausstrahlende Schmerzen?
3. Seit wann haben Sie Rückenschmerzen?
4. Ich habe Schmerzen im Bein		links rechts
5. Ich habe Schmerzen im Rücken		links rechts mittig
6. Ich habe überwiegend:		mehr Beinschmerz mehr Rückenschmerz gleich schlimm
7. Ich habe Schmerzen im Gesäß		links rechts
8. Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen		nicht kaum deutlich
9. Im Liegen habe ich Beschwerden		keine kaum deutlich
10. Beim Gehen habe ich Beschwerden		keine kaum deutlich
11. Beim Sitzen habe ich Beschwerden		keine kaum deutlich
12. Beim Stehen habe ich Beschwerden		keine kaum deutlich
13. Ich habe Beschwerden beim		Drehen Bücken Heben
14. Wann haben Sie die meisten Beschwerden?		Sitzen Stehen Gehen Liegen
15. Durch welchen Anlaß sind die Beschwerden eingetreten? (Unfall, schweres Heben etc.)
16. Sind die Beschwerden langsam, ohne Anlaß eingetreten?		ja nein
17. Haben Sie Kraftverminderung des Beines?		ja nein
18. Haben Sie Gefühlsverminderung des Beines?		ja nein
19. Wurden Sie schon mal am Rücken operiert? Wenn ja, welche Operationen wurden durchgeführt?
20. Welche Behandlungen wurden bisher für Ihre Rücken- und Beinschmerzen durchgeführt und mit welchem Ergebnis?
21. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Medikamente bekannt?		ja nein
welche?
22. Nehmen Sie Hormone oder die Pille?		ja nein
23. Hatten Sie jemals Thrombose?		ja nein
24. Haben Sie vor Auftreten des Vorfalls Sport betrieben?		ja nein
Welche Sportarten?
25. Wie oft im Monat?
26a. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate)
26b. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) per Fax gesendet
26c. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) Originale per Post geschickt am: